印尼狮航 JT610 空难

2018 年 10 月 29 日清晨，印尼狮航 JT610 航班从雅加达起飞，飞往邦加槟港。起飞大约 13 分钟后，飞机坠入爪哇海。机上 189 人全部遇难。

那是一架新飞机。波音 737 MAX 8，当年 8 月才交付给狮航，机龄不到三个月。

而在它坠毁的前一天，这架飞机已经出过一次同样的问题。

据美国媒体在事故后披露，10 月 28 日，这架飞机执飞另一趟从巴厘岛到雅加达的航班时，也出现了相同的操控异常：机头会被系统自动反复向下压。那一次，机组成功处理了这个状况，飞机安全降落。

第二天清晨，接班的机组不知道这件事。

2019 年 3 月，黑匣子的录音内容首次曝光。据媒体报道，在飞机坠毁前的最后几分钟里，机组人员还在慌忙翻找飞机手册，试图找出飞机为什么突然俯冲。录音显示，在那九分钟里，飞机的电子系统多次发出失速警告，机头开始下坠，机长试图让飞机爬升，而系统一次又一次地把机头压下去。

那个系统叫 MCAS。

它的设计初衷是好的：737 MAX 换装了更大更省油的发动机，发动机位置的变化让飞机在某些姿态下更容易失速，于是波音设计了这个自动系统，在检测到迎角过大时自动压低机头，防止失速。

问题在于，它依赖的传感器会坏。

迎角传感器给出错误数据之后，MCAS 会以为飞机正在失速 —— 而飞机其实是在正常爬升。于是它一次又一次地把机头压下去，直到飞行员无法对抗它。

还有一件更麻烦的事：这个系统在飞行手册里几乎没有被提到。 有报道说，一些 737 MAX 的飞行员在事故之前并不知道飞机上多了这么一个会自动操作的东西。也就是说，当驾驶舱里那个警报响起、机头开始不受控制地下沉时，他们手上没有一份写着「遇到这种情况该怎么办」的文件。

那套安全系统的设计目的是防止飞机失速。而它造成了 189 人死亡 —— 五个月后，又一次。

2019 年 3 月 10 日，埃塞俄比亚航空 ET302 航班坠毁，同样是 737 MAX，157 人遇难。3 月 13 日，全球停飞 737 MAX。整个机型在之后近两年里没有再载客。

前一天那个航班的机组活着落地了，他们遇到的那个问题并不复杂 —— 只要知道该关掉什么。他们在第二天之前就把它解决过一遍了。

而 24 小时后，另一组人在同一个问题上，只有一本没写这个系统的说明书。